Nástroj pre hodnotenie kvality služieb v oblasti duševného zdravia

Miroslav Cangár

Publikované v časopise Integrácia 1-2/2019

QualityRights Toolkit je výbornou inšpiráciou pre porozumenie a spôsob implementácie Dohovoru v oblasti podpory ľudí so zdravotným postihnutím a uplatňovanie ľudsko-právnych štandardov v praxi.  Preto aj z tohto dôvodu veríme,  že sa začne uplatňovať aj v Slovenskej republike. A to nielen v rámci Národného deinštitucionalizácie systému sociálnych služieb – podpora transformačných tímov, ale napríklad aj pre prípadnú revíziu podmienok kvality poskytovanej sociálnej služby definovaných v zákone o sociálnych službách.

Regionálna kancelária Svetovej zdravotníckej organizácie pre Európu vydala v roku 2018 publikáciu Mental health, human rights and standards of care (Duševné zdravie, ľudské práva a štandardy starostlivosti). Táto publikácia je výsledkom projektu Svetovej zdravotníckej organizácie zameraného na osoby so zdravotným postihnutím (duševným aj mentálnym) žijúcich v inštitúciách v krajinách spadajúcich do európskeho regiónu Svetovej zdravotníckej organizácie. Tento projekt sa orientuje na vysoko marginalizované a ohrozené skupiny ľudí so zdravotným postihnutím, ktorých kvalita života je výrazne ovplyvnená inštitucionálnou kultúrou prostredia, v ktorom sú nútení žiť. Cieľom projektu bolo a je podporovať a facilitovať procesy deinštitucionalizácie v Európe. Špecifické ciele projektu sú orientované na zmapovanie medzier v našich vedomostiach o počte a charaktere dlhodobej inštitucionalizácie a identifikovať nedostatky aktuálnych štandardov starostlivosti v kontexte Dohovoru o právach osôb so zdravotným postihnutím. Táto publikácia, ktorá je dostupná v angličtine[1], prináša prehľad o vyhodnotení kvality inštitucionálnej starostlivosti pre dospelých ľudí s duševným alebo mentálnym postihnutím naprieč viac ako 20 krajinami. Pre hodnotenie kvality starostlivosti v týchto krajinách bola použitá metodika Svetovej zdravotníckej organizácie s názvom WHO QualityRights Toolkit, ktorej sa budeme podrobnejšie venovať v tomto článku.

Dohovor o právach osôb so zdravotným postihnutím  (ďalej len Dohovor) je v súčasnosti vnímaný ako jeden z najvýznamnejších ľudsko-právnych medzinárodných dokumentov, ktoré významne ovplyvňujú okrem iného aj poskytovanie zdravotnej starostlivosti a sociálnych služieb na Slovensku. Slovenská republika Dohovor ratifikovala v roku 2010 a prebrala tým na seba záväzky, aby starostlivosť a podporné služby boli poskytované v súlade s medzinárodnými ľudsko-právnymi štandardmi s orientáciou na čo najvyššiu kvalitu života ľudí so zdravotným postihnutím. Toto nás privádza k otázke – Ako hodnotiť štandardy kvality v kontexte Dohovoru. Alebo inak povedané, ako sa dá hodnotiť napĺňanie a zvyšovanie kvality a ľudsko-právnych štandardov v oblasti duševného zdravia a sociálnych služieb?

Odpoveď na tieto otázky vieme nájsť v dokumente Svetovej zdravotníckej organizácie WHO QualityRights Toolkit, ktorý predstavuje efektívny nástroj pre hodnotenie kvality v kontexte Dohovoru. Svetová zdravotnícka organizácia ho predstavila v roku 2012 a v rokoch 2016 – 2017 overovala už v rámci vyššie uvedeného projektu. WHO QualityRights Toolkit poskytuje praktický manuál pre implementovanie ľudských-práv a štandardov kvality, ktoré by mali byť rešpektované, ochraňované a napĺňané v rôznych zariadeniach a službách pre osoby so zdravotným postihnutím. Z hľadiska druhov služieb sa jedná primárne o psychiatrické nemocnice, psychiatrické oddelenia vo všeobecných nemocniciach, komunitné služby pre osoby so zdravotným postihnutím, pobytové zariadenia sociálnych služieb (aj pre seniorov a aj pre osoby so zdravotným postihnutím), denné centrá, rehabilitačné strediská, detské domovy. Cieľom WHO QualityRights toolkitu je pripraviť a realizovať komplexné hodnotenie poskytovateľov služieb starostlivosti, vyhodnotiť zistenia a navrhnúť primerané opatrenia na základe tohto hodnotenia. Z hľadiska cieľových skupín je možné tento nástroj využívať u ktorejkoľvek skupiny od detí, cez dospelých až po seniorov, ľudí s rôznymi druhmi zdravotného postihnutia, ľudí so závislosťami atď.

Práca s WHO QualityRights toolkitom nie je v našich končinách nová a za posledné dva roky sme mali možnosť spolupracovať pri jeho využívaní vo viacerých oblastiach v Slovenskej republike a aj v Českej republike. Na Slovensku bol tento nástroj využívaný v rámci už vyššie uvedeného projektu Svetovej zdravotníckej organizácie, kde sa v spolupráci zástupcov z Ministerstva zdravotníctva, Slovenskej psychiatrickej spoločnosti,  Združenia na pomoc ľuďom s mentálnymi postihnutím v SR a Rady pre poradenstvo v sociálnej práci realizovali prieskumy a hodnotenia v troch domovoch sociálnych služieb. Okrem toho je WHO QualityRights toolkit aktuálne využívaný aj v Českej republike v rámci Reformy psychiatrie, kde sa pomocou neho hodnotí kvalita poskytovanej starostlivosti vo všetkých psychiatrických nemocniciach v zriaďovateľskej pôsobnosti Ministerstva zdravotníctva Českej republiky.

Rada pre poradenstvo v sociálnej práci, so súhlasom Svetovej zdravotníckej organizácie, bude využívať ten hodnotiaci nástroj aj v rámci Národného projektu deinštitucionalizácie – podpora transformačných plánov[2]. V rámci tohto národného projektu bude WHO QualityRights Toolkit používaný v aktivite hodnotenia pripravenosti zariadení sociálnych služieb na poskytovanie komunitných služieb a prípravu tvorby transformačných plánov zapojených zariadení.

Je teda celkom jasné, že ide o veľmi aktuálny nástroj, ktorý je prispôsobený pre použitie v rôznych krajinách (či už chudobnejších alebo bohatších) a je možné ho využívať naprieč rôznymi službami pre osoby so zdravotným postihnutím – zdravotnícke, sociálne alebo integrované služby. Svetová zdravotnícka organizácia pripravila tento dokument tak, aby ho mohli využívať pre vlastné interné hodnotenie poskytovatelia služieb, ale aj pre externé hodnotenia verejné a neverejné hodnotiace komisie a organizácie, ľudsko-právne inštitúcie, ale aj užívateľské organizácie. Ako uvádza Svetová zdravotnícka organizácia, WHO QualityRights Toolkit je základným zdrojom nielen pre ukončenie zanedbávania a zneužívania v starostlivosti a podpore osôb so zdravotným postihnutím, ale aj pre zabezpečenie vysoko kvalitných služieb v budúcnosti.

WHO QualityRights Toolkit je verejne dostupný nástroj, ktorý priamo vychádza z Dohovoru. Zároveň je však nevyhnutné poznamenať, že okrem Dohovoru zohľadňuje aj jeho opčný protokol, Medzinárodný pakt o hospodárskych, sociálnych a kultúrnych právach, Medzinárodný pakt o občianskych a politických právach, Dohovor o predchádzaní mučenia a ďalšieho krutého, neľudského alebo ponižujúceho zaobchádzania a trestania, a jeho opčný protokol.

WHO QualityRights toolkit vychádza z metód procesuálneho hodnotenia kvality a pri monitorovaní využíva tri základné prvky získavania informácií o službe:

1.  Rozhovory s užívateľmi služby, personálom, príbuznými a blízkymi osobami,
2. priame pozorovanie poskytovania starostlivosti,
3.  štúdium dokumentácie spojenej s poskytovaním sociálnej služby.

Všetky tieto tri prvky je potrebné počas hodnotenia realizovať a dopredu naplánovať. V rámci rozhovorov je vždy nevyhnutné realizovať aj rozhovory s užívateľmi služby, kde je potrebné mať spracovaný informovaný súhlas. Samotný WHO QualityRights toolkit aj z hľadiska validity odporúča definované percento potrebných rozhovorov s užívateľmi služby.

WHO QualityRights Toolkit sa skladá z dvoch hlavných komponentov:

1. Hodnotiace nástroje
   1. Nástroj pre realizovanie interview (The WHO QualityRights interview tool), ktorého úlohou je poskytnúť manuál pre realizovanie rozhovorov s užívateľmi služby, rodinnými príslušníkmi, blízkymi osobami a personálnom poskytovateľa služby.
   1. Nástroj pre hodnotenie a štúdium dokumentácie a pozorovanie (The WHO QualityRights review of documents and observation tool) – tento dokument slúži ako manuál pre vyhodnocovanie a štúdium dokumentácie a realizácie pozorovaní priamo v zariadení. K tomuto dokumentu odporúčame využívať aj manuál OSN pre hodnotenie a monitorovanie Dohovoru s názvom Monitoring the Convention on the Rights of Person with Disabilities. Guidance for human Rights Monitors[3].

• Hodnotiace správy (reportov)
  • Hodnotiace správy pre zariadenia – tieto správy sú zamerané na konkrétne zariadenia a jeho individuálne vyhodnotenie a odporúčania.
  • Hodnotiace správy za krajinu – tento typ správy je orientovaný na vyhodnotenie národného kontextu kvality poskytovaných služieb a odporúčania na národnej úrovni.

Samotný WHO QualityRights Toolkit sa v rámci hodnotenia venuje piatim tematickým oblastiam, vychádzajúcich z Dohovoru:

1. Právo na primeranú životnú úroveň a sociálnu ochranu (článok 28 Dohovoru). Tento článok Dohovoru uvádza, že osoby so zdravotným postihnutím majú právo na primeranú životnú úroveň pre seba a aj svoje rodiny vrátane dostatočnej výživy, oblečenia a ubytovania. Zmluvné strany uznávajú aj to, že osoby so zdravotným postihnutím majú právo na ustavičné zlepšovanie životných podmienok a podniknú príslušné kroky, ktorými zaručia a presadia uplatňovanie práve bez diskriminácie na základe zdravotného postihnutia. Článok 28 ďalej uvádza, že zmluvné strany sú povinné:
   1. zabezpečiť osobám so zdravotným postihnutím rovnaký prístup k službám zásobovania obyvateľstva čistou vodou a zabezpečiť im prístup k vhodným a cenovo dostupným službám, pomôckam a k iným formám pomoci pre potreby súvisiace so zdravotným postihnutím;
   1. zabezpečiť osobám so zdravotným postihnutím, najmä ženám a dievčatám so zdravotným postihnutím a starším osobám so zdravotným postihnutím, prístup k programom sociálnej ochrany a k programom znižovania chudoby; 
   1. zabezpečiť osobám so zdravotným postihnutím a ich rodinám, ktoré žijú v chudobe, prístup k pomoci od štátu s úhradou výdavkov súvisiacich so zdravotným postihnutím vrátane vhodného vzdelávania, poradenstva, finančnej pomoci a odľahčovacích služieb; 
   1. zabezpečiť osobám so zdravotným postihnutím prístup k programom verejnej bytovej výstavby
   1. zabezpečiť osobám so zdravotným postihnutím rovnaký prístup k dávkam a programom dôchodkového zabezpečenia.

Ako je možné vidieť z obsahu práva na primeranú životnú úroveň a sociálnu ochranu je potrebné hodnotiť prostredie, v ktorom užívatelia služieb žijú, a v ktorom sú im poskytované služby. Aj v Slovenskej republike žije viac ako 50 tisíc ľudí v pobytových sociálnych službách. V  zariadeniach sú často životné podmienky nezlučiteľné s týmto štandardom a množstvo poskytovateľov služieb starostlivosti nespĺňa ani nevyhnutné minimálne podmienky stanovené vyhláškou Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky. Prostredie týchto zariadení často vytvára limity v oblasti dodržiavania ľudských práv, napr. právo na ochranu súkromia, nie je tam dostatočná hygiena, užívatelia majú erárne oblečenie, prípade nedostatok oblečenia. Aj na Slovensku sú prípady, kedy aj v zariadeniach sociálnych služieb nie je dostatok vody (napr. je voda zabezpečovaná zo studní, ktoré vysychajú), nie je možné zabezpečiť dostatočné teplo a kúrenie (neúčelové a staré historické budovy s vysokými stropmi a nedostatočnou izoláciou). Častým problémom je už spomenutý nedostatok súkromia, ale aj prechodné a veľkokapacitné izby. Vo viacerých prípadoch sme sa na Slovensku stretli s tým, že súčasťou izieb sú aj sanitárne a hygienické zariadenia, prípadne chýbali dvere a pod. Užívatelia nie sú dostatočne aktivizovaní, nudia sa, nemajú zmysluplné aktivitý a je zanedbávaná aj ich starostlivosť. 

• Právo na dosiahnutie najlepšieho možného zdravia (článok 25 Dohovoru). Druhá téma WHO QualityRights Toolkitu sa venuje oblasti zdravia a prístupu k zdravotnej starostlivosti. Z hľadiska Dohovoru sa očakáva, že osobám so zdravotným postihnutím sa poskytuje rovnaký rozsah, kvalita a štandard bezplatnej alebo cenovo dostupnej zdravotnej starostlivosti a programov ako aj iným osobám, a to aj v oblasti zdravotníckych programov a prevencie zameranej na sexuálne a reprodukčné zdravie a oblasť verejného zdravia určeného pre celú populáciu. Tento článok dáva akcent aj na včasnú diagnostiku a podporu v oblasti zdravia a preventívne aktivity. Zdravotná starostlivosť by mala byť poskytovaná, čo najbližšie k miestu bydliska danej osoby, ale s ohľadom na prevenciu inštitucionalizácie. Od zdravotníckeho personálu sa očakáva, aby poskytoval starostlivosť osobám so zdravotným postihnutím v rovnakej kvalite ako ostatným osobám, a to aj na základe slobodného a informovaného súhlasu. Dostupnosť starostlivosti v oblasti duševného zdravia je na Slovensku ovplyvnená nedostatkom komunitných služieb v tejto oblasti. Psychiatrická zdravotnícka starostlivosť v zariadeniach sociálnych služieb často obmedzená svojim rozsahom. Kvalitná zdravotná starostlivosť pre osoby so zdravotným postihnutím je často finančne nedostupná. Nedostatočná podpora rozvoja komunitných služieb v Slovenskej republike vedie k tomu, že inštitucionálne služby sú poskytované na úkor komunitných a podporujú udržiavanie ľudí v inštitúciách bez alternatívy pre nezávislý život. Toto sa deje miesto toho, aby sme podporovali osoby so zdravotným postihnutím v rozvoji ich schopností, zručností potrebných pre ich začlenenie sa do spoločnosti. Veľmi často sa stretávame s obmedzovaním a detenciou ľudí so zdravotným postihnutím v inštitucionálnych sociálnych službách. V oblasti zdravia je pri poskytovaní podpory a starostlivosti, predovšetkým inštitucionálnych služieb, problém aj to, že absentuje podpora a prevencia v oblasti všeobecného, sexuálneho a reprodukčného zdravia. Samotný článok 25 vyžaduje to, aby mali osoby so zdravotným postihnutím poskytované tieto služby, čo najbližšie ku komunite.

• Rovnosť pred zákonom a sloboda a osobná bezpečnosť (článok 12 a článok 14 Dohovoru) – právo na spôsobilosť na právne úkony a právo na osobnú slobodu a osobnú bezpečnosť tvoria tretiu oblasť, na ktorú sa WHO QualityRights Toolkit zameriava. Ľudia so zdravotným postihnutím bežne zažívajú neprimeranú diskrimináciu a obmedzovanie z dôvodu pozbavenia alebo obmedzenia ich spôsobilosti na právne úkony. Množstvo profesionálov ich považuje za neschopných robiť vlastné rozhodnutia o ich vlastných životoch a dôležitých životných oblastiach (napr. nesúhlas s ich miestom pobytu v inštitúcii, nesúhlas so zdravotnou starostlivosťou, osobné a finančné veci). Tieto rozhodnutia často, miesto nich, robia ich rodinní príslušníci, blízke osoby, pracovníci služieb alebo opatrovníci. Veľmi často sa im poskytujú sociálne služby a zdravotná starostlivosť bez slobodného a informovaného súhlasu. Článok 12 Dohovoru uvádza, že osoby so zdravotným postihnutím majú kedykoľvek právo na uznanie svojej osoby ako subjektu práva a majú spôsobilosť na právne úkony vo všetkých oblastiach života na rovnakom základe s ostatnými. Ak potrebujú osoby so zdravotným postihnutím v tejto oblasti podporu, mala by im byť zabezpečované v súlade s princípmi podporovaného rozhodovania. Článok 14 Dohovoru hovorí o tom, že všetky osoby so zdravotným postihnutím na rovnakom základe s ostatnými využívali právo na slobodu a osobnú bezpečnosť, neboli nezákonne a svojvoľne zbavené slobody, aby každé zbavenie slobody bolo v súlade so zákonom a aby existencia zdravotného postihnutia nebola za nijakých okolností dôvodom na zbavenie slobody.

•  Ochrana pre mučením alebo krutým, neľudským či ponižujúcim zaobchádzaním a trestaním a ochrana pred vykorisťovaním, násilí a zneužívaním (článok 15 a článok 16 Dohovoru). Štvrtá oblasť WHO QualityRIghts Toolkit sa venuje ochrane osôb so zdravotným postihnutím pred rôznymi formami zlého zaobchádzania. Toto právo patrí medzi tkz. absolútne práva a jeho porušovanie môže byť kriminalizované. Osoby so zdravotným postihnutím sú veľmi často vystavené rôznym formám zlého zaobchádzania a toto riziko sa zvyšuje ak sú v inštitucionalizovaných službách, kde často dochádza k fyzickému, psychickému alebo aj sexuálnemu zneužívaniu. Do tejto oblasti spadá aj izolovanie a obmedzovanie ľudí so zdravotným postihnutím na osobnej slobode bez adekvátneho rozhodnutia. Taktiež sú voči nim častejšie používané neprimerané a nepovolené telesné a netelesné obmedzenia. V praxi sa pomerene často stretávame s využívaním liekov na utlmovanie osôb so zdravotným postihnutím, čo tiež spadá do porušenia ľudských práv v oblasti zlého zaobchádzania. Článok 15 Dohovoru uvádza, že nikto nesmie byť vystavený mučeniu ani krutému, neľudskému či ponižujúcemu zaobchádzaniu alebo trestaniu. Zároveň nesmie byť nikto vystavený bez svojho slobodného súhlasu lekárskym alebo vedeckým pokusom. Článok 16 hovorí o tom, že zmluvné krajiny majú prijať príslušné legislatívne, správne, sociálne, vzdelávacie a iné opatrenia na ochranu osôb so zdravotným postihnutím tak doma ako aj mimo domova a ochraňovať pred všetkými formami vykorisťovania, násilia a zneužívania a to aj so zreteľom na rodový aspekt. Toto vyžaduje zabezpečenie primeraných foriem pomoci a podpory.

• Právo na Nezávislý spôsob života a začlenenia do spoločnosti (článok 19 Dohovoru). Piatou oblasťou, ktorá sa v rámci WHO QualityRights Toolkit hodnotí je oblasť podpory nezávislého života a života v komunite. Tento článok Dohovoru uvádza, že všetky osoby so zdravotným postihnutím majú rovnaké právo žiť v spoločenstve s rovnakými možnosťami voľby na rovnoprávnom základe s ostatnými a môžu si zvoliť miesto pobytu, ako aj to, kde a s kým budú žiť a to na rovnakom základe s ostatnými a nesmú byť nútení žiť v určitom konkrétnom prostredí. Pre toto je nevyhnutné zabezpečiť prístup k celému spektru podporných služieb, či už v domácom prostredí alebo pobytových komunitných službách a to aj vrátane osobne asistencie, ktoré sú nevyhnutné pre nezávislý spôsob života v spoločnosti. Poskytovanie sociálnych služieb a zdravotnej starostlivosti v zariadeniach s inštitucionálnou kultúrou predstavuje zásadný problém v tejto oblasti. Veľké množstvo ľudí so zdravotným postihnutím je dlhoročne inštitucionalizovaných proti vlastnej vôli a sú exkludovaní z bežnej spoločnosti. Sú im odopierané možnosti v oblasti zamestnávania, vzdelávania, sociálnej a finančnej podpore, ktoré sú nevyhnutné pre nezávislý život v komunite. Často sú obmedzovaní vo výkone svojho volebného práva ale aj účasti v politických, náboženských alebo kultúrnych aktivitách a organizáciách. Čiastočne je problém v tom, že súčasná podpora je orientovaná na inštitucionálne vnímanie a liečenie (prevláda zdravotnícky prístup v podpore osôb so zdravotným postihnutím) a podpora sa neorientuje na podporu bežného každodenného života v komunite a plného začlenenia sa do spoločnosti. Toto je možné vidieť výrazne v oblasti individuálneho plánovania v sociálnych službách, ktoré je vo veľkej miere orientované dovnútra zariadení a služieb a nezohľadňuje požiadavku § 7 zákona o sociálnych službách, ktorá okrem iných povinností poskytovateľa sociálnej služby uvádza: „spolupracovať s rodinou, obcou a komunitou pri utváraní podmienok na návrat prijímateľa sociálnej služby poskytovanej v zariadení s celoročnou pobytovou formou do prirodzeného rodinného prostredia alebo komunitného prostredia s prednostným poskytovaním sociálnej služby terénnou formou, ambulantnou formou alebo týždennou pobytovou formou, a to so súhlasom prijímateľa sociálnej služby a pri rešpektovaní jeho osobných cieľov, potrieb, schopností a zdravotného stavu.“ Čiže priamo smeruje k podpore článku 19 Dohovoru.

Týchto päť základných tematických oblastí tvorí obsah a zameranie hodnotenia v rámci WHO QualityRights Toolkit, ktoré je rozdelené okrem tém do konkrétnych štandardov a potom hodnotiacich kritérií/indikátorov. Ako sme uviedli už vyššie, systém hodnotenia jednotlivých kritérií prebieha tak, že sa sleduje každé kritérium cez rozhovory, pozorovanie a štúdium dokumentácie. V rámci hodnotenia je v rámci WHO QualityRights Toolkitu spracovaný manuál so sadou otázok pre rozhovory a odporúčaní pre pozorovania a štúdium dokumentácie v každom kritériu. Tento model pomáha členom hodnotiacich tímov nezabudnúť na a nevynechať žiadnu zo sledovaných oblasti. Pri hodnotení je dôležité uviesť to, že v rámci inštitucionálnej starostlivosti sa hodnotia všetky oblasti, ale pri službách, ktoré sú poskytované terénnou formou sa nehodnotí prvá téma a tiež sa nehodnotia v tretej téme kritérium 3.1.4  (pozrite nižšie štruktúru tém, štandardov a kritérií).

Každé kritérium je hodnotené v rámci hodnotiacej škály, ktorá má nasledovné úrovne naplnenia:

• A/F – kritérium je naplnené úplne
• A/P – kritérium je naplnené čiastočne
• A/I – kritérium sa začína napĺňať
• N/I – kritérium nie je naplnené
• N/A – kritérium sa v danej službe nehodnotí

Touto škálou sa hodnotia nielen jednotlivé kritériá, ale vyhodnocujú sa aj jednotlivé štandardy a celé témy. Je dôležité uviesť aj to, že v praxi pri vyhodnotení štandardov a tém sa zohľadňuje ich relevantnosť z hľadiska ľudských práv, kde niektoré kritéria a štandardy majú väčšiu váhu. Ak pri hodnotení nastane situácia, že hodnotené kritérium alebo štandard je na rozmedzí medzi úrovňami naplnenia je potrebné sa vždy prikloniť k prísnejšiemu/horšiemu hodnoteniu. Tento prístup je vhodný z toho dôvodu, že sa v rámci implementácie opatrení na danú tému nezabudne a bude sa jej stále venovať.

Takto spracovaná hodnotiaca správa veľmi podrobne a konkrétne upozorňuje na nedostatky v jednotlivých oblastiach, čo je nasledovne veľmi nápomocné pre samotné organizácie pri praktickej implementácii ľudských práv v rámci poskytovania svojich služieb a tiež aj pri stanovené strategickej vízie a koncepcie rozvoja svojich služieb.

WHO QualityRights Toolkit ma nasledovnú štruktúru tém, štandardov a kritérií[4]:

1. Právo na primeranú životnú úroveň a sociálnu ochranu
   1. Budova je v dobrom technickom stave.
      1. Budova je v dobrom technickom stave (napr. okná nie sú rozbité, neopadáva farba a pod.).
      1. Budova je prístupná pre ľudí s telesným postihnutím.
      1. Osvetlenie budovy (prirodzené a umelé), vykurovanie a správna ventilácia poskytujú konformné životné podmienky.
      1. Budova disponuje zabezpečením ochrany pre prípad požiaru a ochranou zdravia počas požiaru.
   1. Ubytovacie podmienky pre užívateľov služby sú konformné a zabezpečujú dostatočné súkromie.
      1. Miestnosti pre spanie poskytujú dostatočný životný priestor a umožňujú dostatočné súkromie.
      1. Muži a ženy majú oddelené spálne.
      1. Užívatelia si môžu slobodne vybrať čas, kedy budú vstávať a kedy pôjdu spať.
      1. Miesto pre spanie zabezpečuje dostatok súkromia.
      1. Užívatelia majú dostatok čistej posteľnej bielizne a táto im je dostupná.
      1. Užívatelia si môžu odkladať svoje osobné veci a majú uzamykateľný priestor pre ich uskadanenie.
   1. Zariadenie spĺňa hygienické a sanitárne požiadavky.
      1. Kúpeľne a toalety sú čisté a správne fungujú.
      1. Kúpeľne a toalety umožňujú súkromie a v zariadení sú oddelené kúpeľne a toalety pre mužov a ženy.
      1. Užívatelia majú pravidelný prístup do kúpeľní a toaliet.
      1. Užívatelia, ktorí sú imobilní alebo majú telesné postihnutie majú zabezpečené bezbariérové kúpeľne a toalety.
   1. Užívatelia dostávajú jedlo, pitnú vodu a oblečenie, ktoré zohľadňuje ich potreby a preferencie.
      1. Jedlo a pitná voda sú dostupné v dostatočnom množstve, kvalite a spĺňajú kultúrne preferencie a zdravotné požiadavky užívateľov.
      1. Jedlo je pripravované a podávané za primeraných podmienok, jedáleň je kultúrne primeraná a zohľadňuje bežné zvyklosti v komunite.
      1. Užívatelia môžu nosiť svoje vlastné oblečenie a obuv (denné a nočné oblečenie).
      1. Ak nemajú užívatelia vlastné oblečenie je im zabezpečené oblečenie dobrej kvality, ktoré zodpovedá ich kultúrnym preferenciám a je primerané ročnému obdobiu.
   1. Užívatelia služby môžu slobodne komunikovať a je rešpektované ich právo na súkromie.
      1. Telefóny, dopisy, e-maily a internet sú užívateľom voľne dostupné a bez cenzúry.
      1. Právo na súkromie pri komunikácií je rešpektované.
      1. Užívatelia môžu komunikovať v jazyku, ktorý si zvolili a zariadenie im poskytuje podporu (napr. prekladateľa), aby bolo zabezpečené, že užívateľ môže a vie vyjadriť svoje potreby.
      1. Užívatelia môžu prijímať návštevy, môžu si zvoliť s kým sa chcú stretnúť a zúčastňovať sa návštev v rozumnom čase.
      1. Užívatelia sa môžu slobodne pohybovať po zariadení.
   1. Zariadenie poskytuje príjemné, komfortné, stimulujúce prostredie, ktoré vedie k aktívnej účasti a interakcii užívateľov.
      1. V zariadení je dostatok nábytku, ktorý je pohodlný a v dobrom stave.
      1. Dispozícia zariadenia podporuje interakciu medzi užívateľmi a personálom, medzi užívateľmi a návštevami a medzi užívateľmi navzájom.
      1. Zariadenie poskytuje potrebné zdroje, vrátane vybavenia, tak aby bolo zaistené to, že užívatelia majú možnosť interakcie a účasti na voľnočasových aktivitách.
      1. V zariadení sa nachádzajú miestnosti a priestory vytvorené špeciálne pre voľnočasové aktivity.
   1. Užívatelia majú zmysluplný spoločenský a osobný život a sú zapojení do komunitného života a aktivít.
      1. Užívatelia majú možnosť vzájomnej interakcie a môžu sa stretávať aj s osobami opačného pohlavia.
      1. Osobné požiadavky ako sú napr. účasť na svadbe alebo pohrebe sú zo strany personálu podporované.
      1. Zariadenie ponúka pestrú škálu plánovaných a organizovaných aktivít, v samotnom zariadení, ale aj v komunite, ktoré sú relevantné a primerané veku.
      1. Personál poskytuje užívateľom informácie o aktivitách v komunite a podporuje prístup k týmto aktivitám.
      1. Personál podporuje prístup užívateľov k zábave mimo zariadenia a spoločenské aktivity z komunity sú prinášané do zariadenia.

• Právo dosiahnutie najlepšieho možného zdravia
  • Zariadenie je dostupné pre každého, kto potrebuje starostlivosť, liečbu a podporu
    • Žiadnej osobe nie je odopretý prístup k službám zariadenia alebo starostlivosti na základe ekonomických dôvodov alebo jeho rasy, farby pleti, pohlavia, jazyku, vierovyznania, politického alebo iného názoru, národnosti, etnickej alebo sociálnej príslušnosti, majetku, zdravotného postihnutia, narodenia, veku alebo iného postavenia.
    • Každému kto žiada o podporu a starostlivosť o duševné zdravie, je poskytnutá starostlivosť a podpora v tomto zariadení, alebo mu je odporučená podpora a starostlivosť v inom zariadení, ktoré mu vie takúto podporu a starostlivosť zabezpečiť.
    • Žiadny užívateľ nie je prijatý, liečený, držaný a nie je mu poskytovaná starostlivosť len na základe jeho rasy, farby pleti, pohlavia, jazyku, vierovyznania, politického alebo iného názoru, národnosti, etnickej alebo sociálnej príslušnosti, majetku, zdravotného postihnutia, narodenia, veku alebo iného postavenia.
  • Personál zariadenia má dostatočné odborné zručnosti a vedomosti a poskytuje kvalitné služby v oblasti duševného zdravia.
    • Zariadenie má personál, ktorý ma rôznorodé odborné zručnosti a vedomosti, tak aby vedel poskytovať poradenstvo, psycho-sociálnu rehabilitáciu, informácie, vzdelávanie a podporu užívateľom služby, ich rodinám, priateľom a neformálnym opatrovateľom so zameraním na podporu začlenenia sa do komunity a nezávislého života.
    • Personál zariadenia má vedomosti o dostupnosti a úlohe komunitných služieb a dostatočné odborné zdroje na podporu nezávislého života a začlenenia sa do komunity.
    • Užívatelia môžu konzultovať svoj zdravotný stav s psychiatrom alebo iným odborným pracovníkom v oblasti duševného zdravia, keď si to želajú.
    • Personál je školený a oprávnený v predpisovaní a revidovaní psychotropných liekov.
    • Zamestnanci sú školení a majú písomné informácie o právach osôb so zdravotným postihnutím a sú oboznámení s medzinárodnými štandardami v súlade s Dohovorom.
    • Užívatelia sú informovaní a majú možnosť vyjadriť svoj názor s poskytovaním služieb a ich zlepšovanie.
  • Liečba, psycho-sociálna rehabilitácia, podporné siete a ďalšie služby sú základnými prvkami plánu zotavenia[5] a prispievajú k schopnostiam užívateľov žiť nezávislý život v komunite.
    • Každý užívateľ má komplexný individuálny plán (plán zotavenia), ktorý obsahuje jeho sociálne, zdravotné, vzdelávacie ciele a ciele v oblasti zamestnávania a zotavenia.
    • Individuálne plány sú riadené samotným užívateľom služby a zohľadňujú jeho želania a voľby, riadne a pravidelne sa realizujú prehodnocujú a upravujú za účasti užívateľa a podporného personálu.
    • Súčasťou individuálnych plánov sú aj „dopredu vyslovené želania,“ ktoré špecifikujú starostlivosť, podporu a liečbu, ktorú si užívatelia želajú alebo neželajú, v prípade, že nebudú vedieť v určitom bode komunikovať svoje voľby a želania.
    • Každý užívateľ má prístup k psycho-sociálnym programom, tak aby mohol napĺňať svoje spoločenské role podľa vlastnej voľby a to rozvojom zručností potrebných pre zamestnanie sa, vzdelávanie alebo ďalšie oblasti. Rozvoj zručností je pripravovaný a plánovaný na mieru a zohľadňuje osobné preferencie a môže obsahovať aj každodenné zručnosti.
    • Užívatelia sú podporovaní k tomu, aby budovali svoju sociálnu podpornú sieť alebo si udržiavali kontakt s členmi svojej sociálnej siete pre podporu nezávislého života v komunite.
    • Zariadenie prepája a podporuje užívateľov pri využívaní všeobecné zdravotnej starostlivosti, ďalším službami v oblasti duševného zdravia ako je sekundárna odborná starostlivosť v komunite, granty, bývanie, agentúry podporovaného zamestnávania, denné centrá, podporované bývania a iné.
  • Psychotropné lieky sú dostupné, cenovo primerané a vhodne užívané.
    • V zariadení sú dostupné vhodné psychotropné lieky (špecifikované v národnom zozname liečiv), alebo môžu byť užívateľom predpisované.
    • Zariadenie má zabezpečené dostatočné dodávky psychotropných liekov, tak aby pokryli potreby všetkých užívateľov.
    • Druhy a typy liekov, ich dávkovanie sú vždy primerané klinickej diagnóze užívateľov a sú pravidelne revidované.
    • Užívatelia sú informovaní o dôvode užívania liekov a o ich vedľajších účinkoch.
    • Užívatelia sú informovaní o možnostiach alternatívnej liečby alebo o možnostiach podpornej starostlivosti ako je psychoterapia.
  • V zariadení sú dostupné primerané služby v oblasti všeobecného a reprodukčného zdravia
    • Užívateľom sú ponúkané vyšetrenia alebo screening pre konkrétne ochorenia pri nástupe do zariadenia a pravidelne aj potom počas pobytu.
    • Liečba bežných zdravotných problémov vrátane očkovania je dostupná pre všetkých užívateľov, prípadne sú posielaní do iného zariadenia, ktoré túto liečbu zabezpečuje.
    • Keď užívateľ potrebuje chirurgické alebo iné zdravotné procedúry, ktoré nemôžu byť poskytnuté v zariadení existujú spôsoby a procesy, ktoré zabezpečia, že užívateľom je poskytnutá adekvátna zdravotná starostlivosť v správnom čase.
    • V zariadení sa pravidelne realizujú vzdelávania a prevenčné aktivity v oblasti zdravia.
    • Užívatelia sú informovaní a je im poskytované poradenstvo v oblasti reprodukčného zdravia a v oblasti plánovania rodiny a rodičovstva.
    • Všeobecné a reprodukčné zdravotné služby sú poskytované užívateľom na základe slobodného a informovaného súhlasu.

• Právo na uplatňovanie spôsobilosti na právne úkony, rovnosti pred zákonom a slobody, a osobnej bezpečnosti
  • Preferencie a želania užívateľov týkajúce sa miesta a formy podpory a starostlivosti sú vždy prioritou pri poskytovaní služieb.
    • Preferencie a želania užívateľov sú vždy prioritou vo všetkých rozhodnutiach o tom, kedy a či začnú poberať služby.
    • Sú uskutočnené všetky snahy o uľahčenie prepustenia a prechodu do komunitného spôsobu života
    • Preferencie užívateľov sú prioritou vo všetkých rozhodnutiach o ich podpore, liečbe a individuálneho plánu zotavenia.
  • V službe existujú procesy a ochranné  mechanizmy prevencie detencie a starostlivosti bez slobodné a informovaného súhlasu.
    • Prijatie a starostlivosť sú založené na slobodnom a informovanom súhlase užívateľov služby.
    • Pri poskytovaní starostlivosti rešpektuje personál „dopredu vyslovené“ priania a želania užívateľov.
    • Užívatelia majú právo odmietnuť starostlivosť a liečbu.
    • Akákoľvek starostlivosť alebo detencia v zariadení bez slobodného a informovaného súhlasu je dokumentovaná a bezodkladne hlásená súdom.
    • Ak sú užívatelia zadržaní  v zariadení bez informovaného súhlasu, sú informovaní o postupoch a možnostiach odvolania sa proti ich pobytu, starostlivosti a detencii.
    • Zariadenie zabezpečuje užívateľom, ktorým sú poskytované služby a starostlivosť bez informovaného súhlasu prístup k odvolacím postupom a právnemu zastupovaniu.
  • Užívatelia môžu uplatňovať svoju spôsobilosť k právnym úkonom a sú v tejto oblasti podporovaní alebo majú možnosť prinávarátenia spôsobilosti na právne úkony.
    • Po celú dobu poskytovania služby spolupracuje personál s užívateľmi s rešpektom, uznáva ich spôsobilosť rozumieť informáciám a realizovať vlastné rozhodnutia.
    • Zariadenie poskytuje písomné a verbálne informácie o právach užívateľov a to jasným a vyčerpávajúcim spôsobom.
    • Zariadenie poskytuje v zrozumiteľnej forme jasné a vyčerpávajúce informácie užívateľom o hodnotení, diagnóze, liečbe, starostlivosti a zotavení, tak aby im bolo umožnené realizovať slobodné a informované rozhodnutia.
    • Užívatelia môžu menovať a konzultovať svoje slobodné rozhodnutia o starostlivosti, liečbe, rozhodovaní o hospitalizácii, osobných, právnych, finančných a ďalších záležitostiach, so svojou dôvernou osobou alebo sieťou dôverných osôb, ktoré sú zariadením uznávané.
    • Zariadenie rešpektuje autoritu nominovanej podpornej osoby alebo siete podporných osôb tak, aby boli rozhodnutia užívateľov efektívne komunikované.
    • Podporované rozhodovanie je prevažujúci model a „nahradzovanému“ rozhodovaniu sa treba vyvarovať.
    • Ak nemá užívateľ žiadnu podporujúcu osobu alebo sieť podporujúcich osôb a praje si takú osobu stanoviť, tak mu zariadenie pomôže získať príslušnú podporu.
  • Užívatelia majú právo na dôvernosť a prístup k svojím osobným informáciám o svojom zdraví.
    • Každý užívateľ má vytvorenú osobnú, dôvernú zložku.
    • Užívatelia majú prístup k informáciám v ich osobnej zložke a zdravotných dokumentoch.
    • Informácie o užívateľoch sú držané ako dôverné.
    • Užívatelia môžu písomne pripomienkovať svoje názory, informácie a komentáre v ich osobných zložkách bez akejkoľvek cenzúry.

• Ochrana pre mučením alebo krutým, neľudským či ponižujúcim zaobchádzaním a trestaním a ochrana pred vykorisťovaním, násilí a zneužívaním
  • Užívatelia majú právo ochranu pre verbálnym, psychickým, telesným a sexuálnym zneužívaním a ochranu pred  citovým  zanedbávaním.
    • Zamestnanci sa správajú k užívateľom s dôstojnosťou, rešpektom a ľudskosťou.
    • Žiadny užívateľ nie je vystavený verbálnemu, telesnému, sexuálnemu a psychickému zneužívaniu.
    • Žiadny užívateľ nie je subjektom telesného alebo citového zanedbávania.
    • Sú uskutočnené všetky kroky k zabráneniu všetkým prípadom zneužívania.
    • Zamestnanci podporujú užívateľov, ktorí boli subjektmi zneužívania, v prístupe k podpore, ktorú môžu potrebovať a chcieť.
  • V zariadení sú u užívateľov používané alternatívne metódy, miesto izolácie alebo obmedzovacích prostriedkov, ako prostriedok potencionálnych kríz.
    • Užívatelia nie sú vystavení izolácii alebo obmedzujúcim prostriedkom.
    • Zariadenie má a používa alternatívne metódy k izolácii a obmedzovacím prostriedkom a zamestnanci sú vzdelávaní v de-eskalačných technikách, krízovej intervencii a predchádzaniu utrpenia užívateľov alebo zamestnancov.
    • Hodnotenie de-eskalácie je realizované a konzultované s užívateľmi, tak aby boli identifikované spúšťače a faktory, ktoré môže vnímať užívateľ ako nápomocné v predchádzaní kríz, a aby boli definované preferované metódy krízovej intervencie.
    • Preferované metódy krízovej intervencie identifikované konkrétnymi užívateľmi sú okamžite dostupné pri vzniku krízy a sú súčasťou individuálneho plánu.
    • Akékoľvek prípady izolácie alebo obmedzovacích prostriedkov sú zaznamenávané (napr. doba trvania obmedzujúceho prostriedku) a hlásené vedúcim pracovníkom a relevantnému externému úradu.
  • Elektrokompulzívna terapia (ECT), chirurgické zákroky a ďalšie lekárske procedúry, ktoré môžu mať trvalé a nenávratné účinky a sú realizované v zariadení alebo mimo zariadenia, nesmú byť zneužívané a môžu byť realizované len so slobodným a informovaným súhlasom rezidenta.
    • Žiadna ECT nie je poskytovaná bez slobodného a informovaného súhlasu.
    • Zariadenie má jasné a na dôkazoch založené smernice o používaní/nepoužívaní ECT a tieto smernice sú dostupné a dodržiavané.
    • ECT sa nikdy nepoužíva v jej nemodifikovanej forme (tj. bez anestézie a svalových relaxantov).
    • ECT sa neposkytuje žiadnemu mladistvému a dieťaťu.
    • Chirurgické zákroky v oblasti psychiatrie alebo iná nenávratná liečba nie sú prevádzané bez súhlasu a to bez slobodného a informovaného súhlasu užívateľa a bez nezávislého súhlasu zodpovedného externého úradu.
    • Umelé prerušenia tehotenstva a sterilizácia nie sú realizované bez slobodného a informovaného súhlasu užívateľov.
  • Žiadny užívateľ nie je subjektom lekárskeho alebo vedeckého experimentovania a pokusov bez jeho slobodného a  informovaného súhlasu.
    • Lekárske alebo vedecké výskumy sú realizované iba so slobodným a informovaným súhlasom užívateľov.
    • Zamestnanci nedostávajú žiadne privilégia, kompenzácie a plat výmenou za povzbudzovanie a najímanie užívateľov pre účasť na lekárskych a vedeckých výskumoch.
    • Lekárske alebo vedecké výskumy sa nerealizujú ak sú pre užívateľov potenciálne nebezpečné.
    • Akýkoľvek lekársky alebo vedecký výskum je schvaľovaný nezávislou etickou komisiou.
  • V zariadení existujú ochranné mechanizmy pre zabránenie mučeniu alebo krutému, neľudskému či ponižujúcemu zaobchádzaniu a ostatným formám zlého zaobchádzania.
    • Užívatelia sú informovaní a majú prístup k postupom podávania podnetov a sťažností na báze dôvery, k externému nezávislému úradu zaoberajúcemu sa ochranou pred zanedbávaním, zneužívaním, izoláciou alebo obmedzovaním, prijatím a umiestnením do zariadenia bez informovaného a slobodného súhlasu.
    • Užívatelia sú chránení pred negatívnymi dôsledkami ich sťažností, ktoré podali.
    • Užívatelia majú prístup k právnym zástupcom a môžu sa s nimi stretávať dôverne v súkromí.
    • Užívatelia majú prístup k advokátom, tak aby boli informovaní o svojich právach, mali možnosť diskutovať problémy a aby ich advokáti podporovali v uplatňovaní svojich ľudských práv a podávaní odvolaní a sťažností.
    • Disciplinárne alebo právne kroky sú podnikané voči osobe, o ktorej vyjde najavo, že zneužíva alebo zanedbáva užívateľov.
    • Zariadenie je monitorované nezávislou autoritou, tak aby sa zabránilo zlému zaobchádzaniu.

• Právo na Nezávislý spôsob života a začlenenia do spoločnosti.
  • Užívatelia sú podporovaní v získaní prístupu k miestu, kde môžu žiť a majú finančné prostriedky nevyhnutné pre život v komunite.
    • Zamestnanci informujú užívateľov o možnostiach bývania a nevyhnutných finančných zdrojov.
    • Zamestnanci podporujú užívateľov v prístupe a udržaní bezpečného, cenovo dostupného a prijateľného bývania.
    • Zamestnanci podporujú užívateľov v prístupe k finančným zdrojom, ktoré sú nevyhnutné pre život v komunite.
  • Užívatelia majú príležitosti k vzdelávaniu a zamestnávaniu.
    • Zamestnanci informujú užívateľov o príležitostiach k vzdelávaniu a zamestnávaniu v komunite.
    • Zamestnanci poskytujú informácie o príležitostiach k vzdelávaniu, vrátane základného, stredného a vyššieho vzdelávania.
    • Zamestnanci podporujú užívateľov v kariérnom rozvoji a v prístupe k platenému zamestnávaniu.
  • Právo užívateľov zúčastňovať sa politického a verejného života a sloboda združovania je zo strany zariadenia podporované.
    • Zamestnanci poskytujú užívateľom informácie nevyhnutné pre ich úplnú účasť na politickom a verejnom živote a aby sa mohli slobodne združovať.
    • Zamestnanci podporujú užívateľov v ich volebnom práve.
    • Zamestnanci podporujú užívateľov v účasti v politických, náboženských, spoločenských organizáciách a v organizáciách zastupujúcich osoby so zdravotným postihnutím a iných skupinách.
  • Užívatelia sú podporovaní v účasti na spoločenských, náboženských a voľnočasových aktivitách
    • Zamestnanci informujú užívateľov o dostupných možnostiach spoločenských, kultúrnych, náboženských a voľnočasových aktivitách.
    • Zamestnanci podporujú užívateľov v účasti na spoločenských a voľnočasových aktivitách, ktoré si oni sami vybrali.
    • Zamestnanci podporujú užívateľov v účasti na kultúrnych a náboženských aktivitách, ktoré si oni sami vybrali.

---

[1] https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0017/373202/mental-health-programme-eng.pdf

[2] Autor článku sa podieľal na realizovaní hodnotení s pomocou WHO QualityRights Toolkit v Slovenskej a Českej republike.

[3] https://www.ohchr.org/Documents/Publications/Disabilities_training_17EN.pdf

[4] Štruktúra hodnotiaceho manuálu ma nasledovné rozloženie: 1. Téma, 1.1 Štandard, 1.1.3 Kritérium.

[5] Viac o pláne zotavenia v článku… V sociálnych službách je to vnímané ako individuálny plán.